venerdì 25 ottobre 2019

Patologia apparato cardiaco: classe NYHA e Frazione di Eiezione



Ritenendo di fare cosa gradita, posto un interessante schema in cui, ai fini della quantificazione dell'invalidità civile,  si rapportano le 4 classi N.Y.H.A. (New York Heart Association) alla F.E. (Frazione di Eiezione). 

La Classificazione NYHA è stata pubblicata per la prima volta nel 1964 per suddividere in categorie i pazienti con insufficienza cardiaca. 
Nella I classe NYHA rientrano i soggetti che non hanno alcuna limitazione dell’attività fisica e le attività fisiche ordinarie non causano sintomi quali dispnea, palpitazioni od eccessivo affaticamento. 
Nella II classe NYHA sono inseriti i soggetti che accusano una lieve limitazione dell’attività fisica. Stanno bene a riposo, ma presentano sintomi durante le attività fisiche ordinarie.  
Alla III classe NYHA afferiscono i soggetti che presentano una marcata limitazione dell’attività fisica. Continuano a star bene a riposo ma le attività fisiche inferiori all’ordinario causano sintomi. 
Nella IV classe NYHA sono infine raccolti tutti quei soggetti i quali si trovano nella incapacità di eseguire qualsiasi attività fisica, anche minima, senza sintomi o li presentano addirittura a riposo.

Come probabilmente saprete, il D.M. 1992 attribuisce i seguenti punteggi di invalidità a seconda delle diverse classi NYHA:

6441 - Miocardiopatie o valvulopatie con insufficienza cardiaca lieve (I classe NYHA): 21-30%

6442 - Miocardiopatie o valvulopatie con insufficienza cardiaca moderata (II classe NYHA): 41-50%

6443 - Miocardiopatie o valvulopatie con insufficienza cardiaca grave (III classe NYHA): 71-80%

6444 - Miocardiopatie o valvulopatie con insufficienza cardiaca gravissima (IV classe NYHA): 100%

6445 - Coronaropatia lieve (I classe NYHA): 11-20%

6446 - Coronaropatia moderata (II classe NYHA): 41-50%

6447 - Coronaropatia grave (III classe NYHA): 71-80%

6448 - Coronaropatia gravissima (IV classe NYHA): 100%

La Frazione di Eiezione (F.E.), invece, viene a rappresentare uno dei principali parametri di funzione meccanica di pompa cardiaca, il cui valore progressivamente decrescente dovrebbe configurare una compromissione via via crescente della funzione cardiaca e pertanto rappresentare un parametro di gravità del danno cardiaco di tipo meccanico.
In analogia quindi con la suddivisione dei cardiopatici in classi, sulla base della presenza o meno di sintomi durante l’attività fisica (classificazione funzionale) si può tentare, anche per il danno relativo alla funzione meccanica di pompa, una graduazione in fasce o classi di gravità, sulla scorta di semplici parametri quali presenza e grado di ipertrofia/dilatazione ventricolare, i valori di frazione di eiezione ventricolare sinistra (funzione sistolica) integrati eventualmente con quelli relativi al riempimento ventricolare sinistro (funzione diastolica). 

In conclusione si può affermare che non è ancora arrivato il momento del “pensionamento” della classificazione NYHA in cardiologia forense, ma occorrerà considerare questa classifìcazione funzionale, o altre analoghe, come un punto di partenza che andrà successivamente integrato e trasformato in un dato il più obiettivo possibile attraverso: 1) lo stesso esame fisico accurato del paziente; 2) esami strumentali, relativamente semplici, che esplorino in maniera la più estesa possibile le varie “realtà” della patologia cardiaca in questione; 3) prove strumentali che, senza sconfinare in un rischio eccessivo, possano fornire ausilio alla conferma od alla modificazione del dato anamnestico di partenza ed infine; 4) analisi di tutti quegli elementi con significato peggiorativo o favorevole presenti nel singolo caso in oggetto, che possono assumere una qualche valenza nel cosiddetto danno di “previsione” il quale in qualche caso può rivestire carattere prevalente su quello organico-funzionale al momento dell’osservazione medico-legale.

Il grado quindi di compromissione funzionale dell’apparato cardio-circolatorio andrà desunto non solo dall’appartenenza ad una determinata classe funzionale NYHA o dalla semplice misurazione dei volumi, della frazione di eiezione ventricolare sinistra o della massa ventricolare sinistra, ma dall’analisi integrata - poliparametrica e descrittiva di molteplici aspetti sia clinici che strumentali presenti nel singolo caso in esame.

Queste brevi osservazioni sono state liberamente tratte, semplificate ed arricchite in alcuni suoi particolari più squisitamente medico-legali dal seguente articolo.

Carmine Buonomo



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